Si tratta innanzitutto di una unità anatomo-funzionale, neuro-muscolo-fasciale che si fissa alle ossa del bacino e ne chiude l’estrema profondità mediante il grande ventaglio muscolare chiamato elevatore dell’ano, la cui porzione più mediale, il m. pubo-rettale, circonda tutte le nostre “uscite”.

Quali sono le funzioni del pavimento pelvico?
L’importanza di questa struttura risulta dalle numerose e complesse funzioni alle quali è deputata:
sostegno di tutti gli organi pelvici (vescica, utero, retto), coordinazione delle funzioni di minzione ed evacuazione e compartecipazione alla complessità della attività sessuale e al miracolo del parto dei nostri figli. Il tutto in armonia con l’assetto addomino-lombo-pelvico, con i muscoli che lo regolano e la respirazione. Il pavimento pelvico è quindi il fulcro della nostra esistenza. In sintesi possiamo riconoscere questa muscolatura, se eseguiamo una contrazione come a voler trattenere urina o feci: ne trarremo una sensazione di chiusura e di risalita di quel punto che si chiama centro tendineo del perineo, compreso tra ano e vagina; quando la rilasciamo sentiremo un abbassamento e, se associamo un rilasciamento degli sfinteri uretrale e anale (interno ed esterno), otterremo la fuoriuscita di urina e feci.

Le Disfunzioni del pavimento pelvico
Una recente Consensus Conference della International Continence Society (B. Messelink et al. Neurourology and Urodynamics 24:374-380. 2005) ha classificato il comportamento del pavimento pelvico in 4 grandi categorie sulla base delle quali vengono riconosciuti specifici disturbi e viene impostato il loro trattamento (Fig. 3).

Molti sono i fattori di rischio (Fig. 4 – Bernasconi 2002) che determinano indebolimenti o irrigidimenti di questa muscolatura e portano a numerose disfunzioni che provocano anche gravi alterazioni della qualità della vita. Primi fra tutti i traumi conseguenti a parti difficili possono provocare lacerazioni o allungamenti sia delle componenti muscolari che fasciali e tendinee, comportando un progressivo cedimento di questa struttura che si traduce nella discesa verso il basso e verso l’esterno di tutti gli organi pelvici (prolassi). Questa evenienza può essere facilitata anche da sforzi fisici (lavorativi, del tempo libero, da impropria attività ginnico-sportiva), dalla stitichezza cronica, dall’obesità o ma anche dall’uso costante di tacchi alti, da alterate posture della colonna vertebrale sul bacino o da lassità (debolezza) connettivali costituzionali. Come una cascata, inizia un processo di discesa e di disarmonia della regione che peggiora ulteriormente con il fisiologico processo di invecchiamento e nelle donne con la menopausa portando, nei casi più gravi, al perineo discendente, ai prolassi degli organi pelvici, alla incontinenza urinaria e fecale, a disfunzioni sessuali e infine, per fortuna raramente, al dolore pelvico cronico (Disfunzioni da pavimento pelvico ipoattivo).

In questi ultimi anni, a causa dello stress quotidiano e dell’errato stile di vita, si ha un incremento della contrazione muscolare che provoca un maggior numero di disfunzioni da pavimento pelvico iperattivo che consistono nel mancato rilasciamento e conseguente difficoltà ad espellere urina (minzione ostruita) e feci (defecazione ostruita o defecazione dissinergica), tanto che la persona che ne è affetta deve spingere a lungo sia per urinare che per evacuare, traendo la sensazione di insoddisfazione e di incompletezza dell’atto. Anche le infezioni vaginali ricorrenti (candidosi, vaginosi, HPV) possono dare ipertono con vulvodinia (dolore vulvare) e difficoltà all’espletamento di una normale attività sessuale (dispareunia) anche in giovani donne. Fino a questo punto potrebbe sembrare che le problematiche siano solo femminili, in realtà sempre più uomini si rivolgono agli specialisti per la presenza di dolori pelvici cronici (spesso prostatiti croniche abatteriche) che si traducono in dolore al coito, e in vere e proprie mialgie tensive del pavimento pelvico con varie irradiazioni. Infine con il progresso della chirurgia radicale dei tumori del retto e della prostata possono risultare deficit sfinteriali con incontinenza fecale e urinaria. Ma nessuna paura! E’ possibile contrastare tutte queste evenienze riconoscendo precocemente la presenza di questi fattori e dei sintomi correlati. Attuando una semplice visita funzionale del pavimento pelvico si potrà in seguito stabilire un programma personalizzato di riabilitazione.

Pavimento Pelvico Normale                                      
Contrazione e rilasciamento presenti

Pavimento Pelvico  Iperattivo
Non si rilascia o si contrae quando dovrebbe rilassarsi (minzione, defecazione)
e si associa a problemi di svuotamento minzionale, defecazione ostruita,
dispareunia, assenza di rilassamento muscolare volontario

Pavimento Pelvico Ipoattivo
Riduzione o assenza di contrazione volontaria. Si associa a sintomi
di incontinenza urinaria e fecale, prolasso di organi pelvici
(retto, vescica, utero)

Pavimento Pelvico  non funzionante
Manca qualsiasi azione palpabile, si associa a non contracting
non relaxing pelvic floor. Il pavimento pelvico è immobile.

Come si valuta il pavimento pelvico?
La valutazione funzionale del pavimento pelvico consiste in una semplice esplorazione vaginale o rettale durante la quale si fanno eseguire i due movimenti precedentemente descritti di contrazione rapida (fasica) o mantenuta nel tempo (tonica), ripetuta più volte, per valutare la resistenza muscolare e l’affaticabilità (PC Test o Testing perineale), seguiti dal rilasciamento spontaneo e dal ponzamento (spinta). La spinta consente di riconoscere rapidamente una disfunzione che è all’origine della stitichezza da defecazione dissinergica (defecazione ostruita funzionale), cioè da mancato rilasciamento o da contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale. Disturbo quanto mai frequente e soprattutto misconosciuto che spesso è all’origine della malattia emorroidaria e delle sue complicanze (sanguinamento, trombosi, prolasso emorroidario e del retto) che, se riconosciuto precocemente, può evitare fastidiosi inconvenienti e finanche l’intervento chirurgico. In presenza di questa disfunzione si può completare l’esame con il Test dell’espulsione del palloncino in cui un piccolo palloncino viene gonfiato nel retto per valutare la sensibilità rettale e per verificare la capacità espulsiva. A questa valutazione si associa la Visita uro-ginecologica e proctologica. Se la disfunzione è complessa si possono eseguire ulteriori esami di II livello quali la manometria anorettale, l’esame urodinamico e uroflussimetrico, l’elettromiografia, l’ecografia trans anale con sonda rotante tridimensionale, l’ecografia addominale con valutazione del residuo postminzionale. Infine a completamento esami di III livello quali l’RX defecografia con valutazione della fase ileale, la RM dinamica del pavimento pelvico o DefecoRM, La RM del pavimento pelvico con studio del n. pudendo e la valutazione neurofisiologica del n. pudendo).

La Riabilitazione del pavimento pelvico
La Riabilitazione del pavimento pelvico consiste nell’integrazione di più metodiche a partire da una fondamentale parte cognitivo–comportamentale che lo specialista attua conducendo il paziente, attraverso nozioni di anatomia e fisiopatologia, alla comprensione della patologia che lo affligge, all’analisi dello stile di vita, della alimentazione e delle abitudini che lo caratterizzano, nonché alla compilazione di diari urinari, evacuativi o della scala VAS (visual analogic scale) per la valutazione del dolore. A questa prima fase segue la scelta di una o più tecniche di riabilitazione vera e propria: la Fisiokinesiterapia (FKT), il Biofeedback (BFB) e la Elettrostimolazione funzionale (ESF).

La Fisiokinesiterapia consiste nella palpazione, massaggio e stretching della muscolatura del pavimento pelvico e nel controllo digitale della contrazione e rilasciamento (esercizi di Kegel) da parte del terapista che, grazie ad un stretto rapporto col paziente, condivide con lui il processo di apprendimento.

Il Biofeedback è una metodica strumentale che si avvale del meccanismo di retroazione biologica. In sintesi grazie all’inserimento di una piccola sonda con elettrodi elettromiografici di superficie, si rileva e trasduce, sullo schermo di un computer, il segnale elettrico che la muscolatura produce nell’eseguire una contrazione. Il paziente risulterà facilitato nel comprendere ed eseguire il movimento poiché vedrà sullo schermo una curva salire, quando contrae, e scendere, quando rilascia. Il medico aiuterà il paziente spiegando gli errori e le modalità di correzione, migliorando ulteriormente l’efficacia dell’apparecchio. Gli esercizi consistono in contrazioni attive del paziente.

La Elettrostimolazione funzionale viene utilizzata quando vi è una scarso riconoscimento e utilizzo della muscolatura, che risulta molto indebolita, o quando è contratta e dolente. Consiste nella erogazione di un impulso elettrico, non doloroso, che stimola una contrazione dapprima passiva e poi facilita la contrazione attiva del paziente, o di una TENS antalgica in caso di dolore.

Solitamente alle sedute ambulatoriali si associa un programma di esercizi a domicilio che il paziente effettuerà senza l’ausilio di apparecchiature. Un piccolo sforzo per un grande obiettivo: mantenere in salute tutte le nobili funzioni del pavimento pelvico.

Risultati della Riabilitazione del pavimento pelvico
Efficacia ed EBM della riabilitazione del pavimento pelvico.
Ogni paziente riceve innanzitutto un grande beneficio dalla comprensione della patologia che lo affligge e dalle modifiche apportate allo stile di vita. Sembra strano, ma ognuno di noi si è fatto una propria idea di normalità delle funzioni fisiologiche che, anche se corredata da nozioni più o meno approfondite, si discosta enormemente dalla realtà e da un soggetto e all’altro, anche nella stessa categoria medica. Lo studio dell’efficacia della metodica è stato condotto da molti autori, ma risulta difficile poiché si basa sulla personalizzazione di numerosi protocolli, in base alla variabilità delle manifestazioni patologiche, e sull’utilizzo di numerose tecniche e strumentazioni. La validità scientifica delle tecniche riabilitative del basso tratto urinario è stata sancita nel 1990 dall’ICS (International Continence Society). Da una revisione della letteratura si evince che la riabilitazione del pavimento pelvico aiuta tutte le donne con incontinenza urinaria (Hay-Smith EJC, Dumoulin C. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1), con miglioramento/guarigione dal 32 al 76% e risulta essere una indicazione di prima linea per tutti i tipi di incontinenza urinaria (stress, urgenza, mista) (2007). Così come nella incontinenza urinaria da urgenza un trial randomizzato controllato ha ottenuto un miglioramento statisticamente significativo dell’80,7% vs farmacoterapia o placebo. Le linee guida sull’incontinenza del 2009 (4° Consultazione Internazionale sulla Incontinenza) raccomandano modificazioni nello stile di vita ed esercizi del pavimento pelvico eseguiti sotto supervisione (Grado A), in caso di prolasso genitale consigliano la riabilitazione per ridurre i sintomi (Grado B) o per prevenire o rallentare la progressione del prolasso (Grado C) e in caso di incontinenza fecale i soli esercizi (Grado C), associati al Biofeedback in seguito al loro fallimento. Da una recente review risultano ulteriormente migliorati dalla elettrostimolazione soprattutto postpartum (C. Norton. Cochrane luglio 2012).

Il Biofeedback viene considerato il trattamento di scelta per i pazienti con defecazione dissinergica (AGA. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000; 119(6): 1761-1765.): ha successo dall’8 al 100% (in media nel 70%) e ha Livello di Evidenza 1 B (moderata evidenza in favore della metodica, basata su uno o più trial clinici randomizzati.) (Rao SSC – Gastroenterol Clin N Am 2003) .

La riabilitazione funzionale del pavimento pelvico dovrebbe sempre rappresentare il primo approccio terapeutico delle alterazioni di questa regione per pazienti collaboranti, motivate e istruite sul piano terapeutico,per l’assenza di effetti collaterali, per i buoni risultati e perché non compromette una eventuale successiva terapia chirurgica.